Nissedal kommune

Eining for omsorg, helse- og habilitering.
Skjema : Søknadsskjema Pleie og omsorgstenester.
Godkjent av: Leiarteamet omsorg.	Godkjent dato:
Jan. 2004	Sist revidert:
Des.. 2017	Side 1 av 2.

Søknadsskjema.

Det søkast om fylgjande tenester:

Helse og omsorgstenestelova.	Helse og omsorgstenestelova.	Andre tenester:

□ Støttekontakt

□ Avlasting utafor

institusjon.

□ Avlasting i institusjon.

□ Omsorgsløn.

□ Praktisk hjelp,opplæring.

□ Personleg assistent.

□ Praktisk hjelp, daglege gjeremål (heimehjelp).

□ Omsorgsbustad

□ Aldersbustad

□ Pleie og omsorg utafor

institusjon.

□ Psykiatrisk helseteneste.

□ Rehabilitering utafor

institusjon.

□ Langtidsopphald i

Institusjon.

□ Korttidsopphald/

vurderingsopphald i

institusjon.

□ Dagopphald i institusjon.

□ Tekniske hjelpemiddel.

□ Tryggleiksalarm.

□ Individuell plan.

□ Aktivitetsopphald i

Institusjon.

□ Matombringing.

□ Mila aktivitetssenter

□ Eg er usikker på kva for

tenester som er det

rette for meg, og eg ber

om ein samtale som

kan kartlegge dette.

Personlege opplysingar:
Navn:
F.nr. ( 11 siffer )
Adresse:
Postnr. / stad:
Tlf. privat:
Tlf. mobil:

Pårørande / verge:
Navn:
Tlf. privat:	Tlf. mobil:
Adresse:
Postnr. / stad:
Tlf. privat:
Tlf. mobil:
Tilhøve til søkjar:

Nissedal kommune

Eining for omsorg, helse- og habilitering.

Beskriving av kvifor det søkast om overstående tenester:

Betaling: Betaling for korttids – langtidsopphald i institusjon skjer etter regler fastsett av Helse – og sosialdepartementet . Eigenbetaling for trygghetsalarm, matombringing og praktisk bistand skjer etter satser vedtatt av kommunestyret. Ved betaling for praktisk bistand vert husstandens samla inntekt lagt til grunn og likningsattest må leverast. Meir informasjon om betaling kan du få ved å henvende deg til tenestekontoret ved Nissedal omsorgssenter, tlf. 350 – 48560.

Søkar er frå før i kontakt med fylgjande instanser:

⁯ Andre kommunale tenester ( kva for tenester ) : …………………………………………………………………………………………………

⁯ Nav kontor

⁯ Fastlegenes navn :…………………………………………..

⁯ Andre: ……………………………………………………...

Fullmakt: Eg gjev med dette fylgjande person fullmakt til å representere meg i sakshandsaminga av denne søknaden:

Navn: …………………………… Tlf: ……………….. Tilknytning:…………………………

Søknaden vert behandla på tenestekontoret ved Nissedal omsorgssenter.

Informasjon: Meir informasjon kan du få ved å take kontakt med tenestekontoret ved Nissedal omsorgssenter, tlf. 350 – 48560..

Stad: …………………. Dato:………... Underskrift av søkjar:…………………………….

Nissedal kommune

Eining for omsorg, helse- og habilitering.

Utveksle taushetsbelagte opplysningar.

SAMTYKKE

Eg samtykker i at …………………………………………………………………………..

Kan utveksle opplysingar om meg til:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Type opplysingar det gjeld:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Det skal ikkje gjes meir opplysingar enn det som er naudsynt.

Samtykke gjeld f.o.m. …………………………………… t.o.m. ……………………………

…………………………… …………………………………...

Dato: Stad:

……………………………….

Underskrift

………………………………… ………………………………

Underskrift neraste pårørande Underskrift hjelpeverge

gerd jacobsen

2017-12-04

Gerd Jørgine Jacobsen

aspIT AS